Radiologia este un instrument esențial în medicina dentară.
Nu poți face un plan de tratament corect fără să vezi starea rădăcinilor și a oaselor.
Nu poți face un tratament endodontic corect doar cu microscopul fără radiografii prin care să măsori lungimea exactă a canalelor și să verifici dacă instrumentarul și obturația de canal au ajuns până unde trebuie. Iar radiologia bidimensională nu este suficientă deoarece pe imagini 2D straturile se suprapun și te poți înșela amarnic în diagnostic și tratament. Doar radiologia 3D, tridimensională, te poate pune în contact cu arhitectura unică a fiecărui dinte în parte. Se poate face azi o tomografie computerizată și să decupezi din craniu fiecare dinte în parte și să îl răsucești în toate direcțiile secționându-l cum dorești, ca să îi vezi canalele și pereții radiculari. Vechii profesori de prestigiu de endodonție microscopică spuneau că de multe ori erau tentați să scoată dinții doar ca să îi vadă cum sunt în realitate, că nu se dumireau cum să-i trateze în anumite situații.
Azi nu mai este nevoie de asta. Desigur că sunt puține tomografele ce fac tomografii de calitate și au un soft de finețe, corespunzător pentru aceasta. Cu mila lui Dumnezeu noi am achiziționat cel mai bun CBCT de la ora actuală, un instrument strict necesar atât pentru endodonție cât și pentru implantologie, pentru a avea măsurători precise și un tratament cât mai corect.
Am făcut multe cercetări până să ne decidem ce aparat să cumpărăm.
Criteriul principal a fost radiația cât mai mică, și am avut bucuria să fi făcut Bunul Dumnezeu o minune cu noi astfel încât să lansăm primul aparat din lume care a depășit granițele spațiale ale CBCT-urilor de până acum (necesarul de spațiu să fie mult mai mic și mobilarea lui să fie mult mai permisivă), datorită radiațiilor sale cele mai mici.
Tot studiind problema CBCT-urilor am descoperit (mai apoi) diferențe foarte importante și în celelalte privințe (între multele aparate CBCT care se vând în lume).
De bază sunt următoarele proprietăți:
- Capacitatea de a reda o imagine cât mai fină, clară și detaliată dinților, oaselor și țesuturilor moi înconjurătoare (determinată de calitatea softului de a interpreta algoritmii matematici de recompunere a imaginii digitale și rezoluția senzorului) și
- Mărimea volumului din craniu ce poate fi radiografiat într-o singură expunere (Field of view = FOV = Câmpul de vedere) sau dimensiunile FOV sau volumul de scanare.
1. Imaginea fină și clară atunci când se mărește
a. Rezoluția
Ca imaginea să fie fină și să poată ajuta medicul să sesizeze micile diferențe dintre un țesut bolnav și unul sănătos este necesar ca la mărirea ei (pentru a-i vedea detaliile) să nu se descompună în cuburi.
Imaginile bidimensionale 2D, prin mărire, se descompun în pătrățele (numite pixeli). Imaginile tridimensionale 3D, prin mărire, se descompun în cubulețe (numite voxeli). Cu cât sunt mai mici cubulețele cu atât imaginea este mai fină, și chiar dacă este mărită mai mult își păstrează claritatea și valoarea în diagnosticul medical. Dacă voxelii sunt mai mari, prin mărire, imaginea devine neclară și marginile ei capătă un aspect de zigzag printre cuburi.
«Voxel
De la Wikipedia, enciclopedia liberă
O serie de voxeli într-o stivă cu un singur voxel umbrit:
Voxelii sunt frecvent utilizați în vizualizarea și analiza medicală și științifică a datelor (de ex. GIS). Unele afișaje volumetrice folosesc voxelii pentru a descrie rezoluția lor. […]
Cuvântul voxel își are originea prin analogie cu cuvântul „pixel“, VO fiind prescurtarea de la „volum“ și el de la „element“; cuvântul „pixel“ este o combinație de pix (prescurtarea de la „pictures”) și el (de la „element”).»
Aparatul nostru este foarte bun și în această privință, având rezoluția de 80 μm Voxeli aplicabilă la întregul volum (nu doar la volumul unui singur dinte, cum au alte aparate).
Iată ce ne învață despre aceasta American Association of Endodontists (Asociația Americană a medicilor specialiști în Endodonție):
„Deoarece cel mai timpuriu semn al unei descoperiri radiografice periapicale sugerând patologia este discontinuitatea laminei dura și lărgirea spațiului ligamentului parodontal, este de dorit ca rezoluția optimă a oricărui sistem de imagistică CBCT utilizat în endodonție să nu depășească lățimea medie a spațiului ligamentului parodontal”.[1]
b. Softul
Pentru ca imaginea achiziționată să fie de folos medicului este necesar ca softul să redea țesuturile în culori cât mai apropiate de natural și să le măsoare cu finețe cât mai aproape de realitate.
Există prelucrări de un anume tip pentru implantologie și chirurgie, de alt tip pentru endodonție, de alt tip pentru ortodonție.
Softurile se mai deosebesc și prin folosirea intuitivă mai ușoară (dar mai aproximativă) sau analitică mai greoaie (dar mai precisă).
După ce am analizat toate softurile de pe piață, am găsit câteva softuri foarte bune. Trei din ele mi-au plăcut cel mai mult, iar unul se cheamă NNT și aparține… lui NewTom. Având avantajul că ei au inventat CBCT-ul, sunt totdeauna cu un pas mai înainte. De aceea sigla lor spune „NewTom what’s next”.
Viewer-ul ce să dă medicului diagnostician gratuit, odată cu CBCT-ul, este unul intuitiv, lesnicios și rapid de folosit în setarea 3D nivelul 3 HQ GPU, de o mare precizie, dar care poate fi folosit la dorință și analitic de cei obișnuiți cu acest stil. Poate satisface lejer cerințele din toate specialitățile stomatologice, având o mulțime de variante coloristice după alegere, putând fiecare din practicienii imagistici să-și facă și un stil propriu.
Softurile tomografelor colegilor care au CBCT de la noi din oraș m-au determinat de fapt să cumpăr (prin împrumut bancar greu) aparatul nostru. Tomografiile de la ei nu prea pot ajuta pentru un diagnostic precis. Voxelii lor sunt prea mari, iar softurile lor imprecise și neclare. De abia îți poți face o impresie (departe de realitate) după o muncă asiduă. Nu au capacitatea de a face o singură tomografie pe întregul volum cu rezoluția maximă din care să poți decupa apoi fiecare dinte în parte, ori de câte ori ai nevoie. Dacă dorești rezoluția maximă pentru fiecare dinte în parte (lucru necesar la reabilitarea orală cu tratamente endodontice multiple) trebuie făcută atâtea tomografii în plus câți dinți sunt tratați, ceea ce crește mult iradierea și numărul de deplasări ale pacientului.
2. FOV
Este foarte important pentru a avea o vedere a întregului craniu și a rapoartelor dentare ca dintr-o singură scanare să cuprinzi cât mai mulți dinți și cât mai multe țesuturi. Așa poți face un plan de tratament corect ce privește ansamblul întregii guri. Dacă achiziționezi scanări de FOV mic îți formezi o imagine parțială și eronată prin discontinuitate. În afară de aceasta, când ajungi cu măsurătorile la granița câmpului scanat, deja ești „în ceață”… Dacă ai nevoie și de imagini învecinate este greu să mai chemi pacientul la telefon să mai facă o tomografie fiindcă prima nu ți-a ajuns. De aceea este bine să ai întregul craniu scanat pentru a vedea cu înlesnire și vecinii, și antagoniștii, și omologii dinților tratați, inclusiv punctele de anestezie care sunt foarte variabile de la caz la caz, după cum variază anatomia personală.
Aparatul nostru are un FOV foarte larg (FOV-ul complet pentru tratamentele stomatologice) care cuprinde tot maxilarul și toată mandibula împreunate ale unui adult. FOV-ul maxim al aparatului nostru este de 10 cm x 10 cm. Dar oferă o multitudine de variante pentru toate necesitățile, fiind, și din acest punct de vedere, cel mai flexibil.
Următoarele câmpuri de vizualizare sunt disponibile: [10 x 10] (diametru volum 10cm, înaltime 10cm) [10 x 7] [10 x 6] [8 x 10] [8 x 7] [8 x 6] [6 x7] [6 x 6]
Alte aparate au ca FOV maxim doar 8 cm x 8 cm (cu greu cuprinzând dentiția completă a unui copil), respectiv 6,1 cm x 7,8 cm (adică numai maxilarul sau mandibula unui copil. Acest FOV nu poate cuprinde nici măcar mandibula unui adult). Pentru a surprinde întreaga dantură a unui adult este nevoie de 2 tomografii cu primul aparat, respectiv de trei în cazul celui de-al doilea.
Primul tip de aparat nepotrivit, care iradiază prea mult din cauza FOV-ului redus.
Al doilea tip de aparat nepotrivit, care iradiază prea mult din cauza FOV-ului redus.
FOV -ul mare deși iradiază cu puțin mai mult decât unul mic, totuși micșorează cantitatea de iradiere „încasată” de pacient în final. Aceasta pentru că se face o tomografie inițială cuprinzând tot craniul, păstrată în arhivă, din care se poate decupa mai apoi, la fiecare dinte tratat în parte, doar imaginea lui, fără a fi nevoie să se facă o altă tomografie. Imaginea astfel decupată se poate răsuci pe toate părțile pentru a observa bine arhitectura dintelui izolat (fără suprapunerile imagistice ale vecinilor) și a-l măsura cu precizie 3D, evitând astfel greșelile grave ce apar prin nemăsurătorile metodei oarbe sau măsurătorile microscopiei efectuate doar cu radiologie 2D.
Al treilea tip de aparat nepotrivit, iradiază prea mult nu din cauza FOV-ului redus, ci din cauza Voxelului prea mare în cazul FOV-urilor mari ale lui. Și atunci nu se poate folosi de avantajul FOV-ului mare pentru endodonție. El nu are Voxel mic decât pentru FOV mic și atunci intră în cercul vicios al necesității repetării tomografiilor pentru ceilalți dinți.
Dacă rezoluția maximă se poate aplica doar la tomografia unui singur dinte și nu poate fi dobândită și în cazul tomografiei pentru întregul craniu se crește iradierea fiindcă pacientul este nevoit și în această situație să facă mai multe tomografii (pentru a putea beneficia de endodonția μBio 3D la toți dinții lui implicați în planul de tratament de reabilitare orală).
Deși tomografia unui singur dinte iradiază mai puțin decât cea a întregului craniu, însumarea mai multor tomografii unidentare duce la o iradiere mult mai mare decât expunerea unică a întregului craniu, pacientul fiind nevoit să suporte multiple deplasări și costuri suplimentare.
Dacă se mai adaugă la aceasta și softul analitic greoi, care împiedică mult lucrul cu imaginea, iar imaginea este cu mult prea departe de realitate (printr-o reconstrucție coloristică nenaturală), înțelegem de ce este așa de important să avem un CBCT științific, performant și flexibil, făcut de inventatorii cei mai avansați în domeniu (care se află întotdeauna cu un pas sau mai mulți înaintea celorlalți în imagistica medicală).
Iată un exemplu de aparat CBCT deficitar din aceste puncte de vedere (Voxel mic doar la FOV unidentar, soft analitic greoi și imagini rigide nenaturale):
FOV |
Mărime Voxel | |
Dinte | Ø40 x 50 mm (Ø34 x 42 mm) Ø40 x 80 mm (Ø34 x 68 mm) |
75 µm*, 100 µm, 150 µm, 200 µm, 400 µm |
Dinți | Ø80 x 50 mm (Ø68 x 42 mm) Ø80 x 80 mm (Ø68 x 68 mm) Ø100 x 60 mm (Ø85 x 50 mm) Ø100 x 100 mm (Ø85 x 85 mm) |
150 µm, 200 µm, 400 µm |
Maxilar | Ø160 x 60 mm Ø160 x 100 mm Ø200 x 60 mm (Ø200 x 60 mm) Ø200 x 100 mm (Ø200 x 100 mm) |
200 µm, 400 µm,600 µm |
Față | Ø200 x 170 mm (Ø200 x 170 mm) |
200 µm, 400 µm |
*Necesită licență pentru program endo și se poate aplica numai pentru cel mai mic volum” [!]
Vedem așadar că, în realitate, deși producătorul se laudă cu performanța unui Voxel de 75 µm*, acesta este practic inutilizabil, ca și cel de 100 µm.
Voxelul real al acestui aparat pentru mai mulți dinți este unul grosier de 150 µm (adică dublu), iar pentru maxilar sau fața întreagă este dincolo de hotarele dimensiunilor spațiului parodontal de 200 µm, ducând la o neclaritate gravă, prin care nu i se mai pot vedea modificările (importante în endodonție și parodontologie).
***
Avantajele universului imagistic 3D
Uitați-vă cât de diferiți par dinții priviți 2D și 3D:
Iradierea
Există o spaimă (ce se amestecă de multe ori cu superstiția) în privința iradierii. Oamenii se sperie că o să facă cancer de la o radiografie. Când e vorba de tomografii intră într-o adevărată stare de groază. Unii chiar vor ca după ce se fac radiografii într-o cameră să se aerisească și să se spele pe jos ca să „nu mai rămână nici urmă din radiații”. Dar radiografiile dentare se fac cu generatori de radiații care emit raze X doar când sunt declanșate. Radiațiile secundare se deplasează cu viteza luminii (adică cu aproape 300.000 km/secundă!) și se absorb în pereți cu această viteză, „stingându-se”. Este ca și cum pilotul unui avion supersonic s-ar teme să nu fie prins în urmă de un melc strivit.
Pereții camerei de expunere sunt izolați ca să nu iasă nici o rază în afară (CNCAN și DSP – igiena radiațiilor – sunt foarte drastice pentru a da autorizări. Ca să înțelegeți mai bine a durat mai mult de un an să obținem autorizările de la ele), iar pacienții sunt înveliți în haine de plumb ca să fie radiați doar în zona de diagnostic.
CBCT-ul combate cu mult succes această fobie irațională.
Se cheamă CBCT (Cone Beam Computer Tomograf) tocmai datorită iradierii minime pe care o face.
- Fasciculul de radiații nu mai este paralel, ci conic, reducând la o treime radiațiile față de tomografele clasice.
- Fiind folosiți senzori de mare amplificare nu mai este nevoie nici de un fascicul atât de intens, iar la aceasta se adaugă și faptul că
- se folosește pulsația, astfel că emisia de radiații nu este continuă, ci întreruptă, reconstituirea imaginii făcându-se matematic de către calculator.
Alegerea CBCT-ului nostru[4bis] (ultima achiziție a științei de acum, având înglobată toată tehnologia performantă miniaturizată a viitorului – mai sunt doar 4 aparate echivalente, dar de o generație mai veche, în țară) a avut drept criteriu principal faptul că iradiază cel mai puțin din lume, fiind produs de firma cea mai avansată în acest domeniu, tocmai pentru că sunt cei care au inventat CBCT-ul (QR s.r.l.), fiind întotdeauna cu un pas în față[5].
O Stomatologie Bio trebuie să țină cont și de aceasta pentru ca starea de sănătate a pacienților să nu fie afectată nici de radiații.
Iată ce ne arată un studiu foarte serios făcut de Sean Carlson, DMD, MS; John Graham, DDS, MD; William E. Harrell Jr., DMD; Edward Y. Lin, DDS, MS; Aaron Molen, DDS, MS și Wm. Randol Womack, DDS și publicat în Orthotown Magazine septembrie, 2011[6]. Traducerea și comentariile ne aparțin:
„Azi este un consens în privința folosirii CBCT-ului pentru îmbunătățirea diagnosticului, planificării, tratamentului și urmăririi pacienților în Stomatologie. Dar nu se știe că aceste mari avantaje sunt însoțite de o expunere la radiații foarte mică și nu vatămă de loc sănătatea. Există o frică a unor pacienți fiindcă aud despre cuvântul „tomografie” de care se știe că iradiază mult… Însă CT-ul (tomografia) nu este tot una cu CBCT-ul (tomografia conică). Doar privind desenul fasciculului emis și putem observa că se elimină 2/3 din radiații.
Vom vedea aceasta mai concret urmărind acest studiu […]
ICRP = Comitetul Internațional al Protecției Radiologice. Acesta este grupul cel mai renumit pentru protejarea și informarea publicului în legătură cu efectele dăunătoare ale radiațiilor ionizante. Acest grup este cel care emite ghidurile de limitare a expunerii la radiații după care se fac legile tuturor statelor în această privință.
El ne-a impus două principii importante ale iradierii pacientului:
- ALARA = As Low As Reasonably Achievable = Cât de Puțin se Poate Rațional
- Expunerea anuală a unui pacient să fie <1000 μSv pe an ca să se găsească în zona sigură pentru sănătatea lui. […]
Și în 2011 (ca și azi) aparatele de la NewTom (firma care a inventat CBCT-ul) aveau cea mai mică iradiere pentru un volum (câmp de vizualizare = FOV) iradiat dat. În cazul de față, doza efectivă (pentru câmpul cel mai larg de iradiere) este de 42-68 μSv adică echivalentul a 4,2 – 6,8 zile fond natural de radiații (sau cât radiază 420 de banane). Așadar tomografia computerizată conică (CBCT-ul) se face printr-o expunere la radiații atât de mică încât abia 24 de CBCT-uri ating doza de iradiere medicală anuală. Astfel că se pot face 2 CBCT-uri pe lună, fără nici un fel de consecințe.
Fondul natural de radiații este de 10 μSv/zi.
BED = doza echivalentă a unei banane = Banana equivalent dose. O banană mijlocie mâncată iradiază 0,1 μSv. Alte alimente care iradiază: tutunul, sarea, fasolea roșie, cartofii, semințele de floarea soarelui, nucile.
Doza de iradiere medicală anuală este de 1000 μSv/an, adică 24 de CBCT-uri.
Vedeți: <https://en.wikipedia.org/wiki/Banana_equivalent_dose>, sâmbătă, 2 septembrie 2017. […]
Este important să înțelegem că fiecare om de pe pământ este expus în fiecare zi la radiații ionizante. În SUA încasează 8 μSv pe zi. Punând limita de expunere non-ocupațională de 1000 μSv mult mai mică decât încasează omul anual (8 x 365=2920 μSv) ICRP a stabilit o limită foarte joasă ca reper pentru pacienți și practicieni. Cu toate că limita este așa de joasă, CBCT-ul se încadrează foarte bine în ea. […]
Tabelul 8 ne arată că un CBCT iradiază cât 3 panoramice digitale. Tabelul 9 ne arată că o călătorie cu avionul de la San Francisco la New York iradiază cât 1 CBCT.
Tabelul 10 ne arată că o călătorie cu avionul de la San Francisco la Paris iradiază cât 2 CBCT-uri.
Un studiu făcut pe 10.032 aviatori nordici timp de 17 ani a arătat că meseria lor nu a dus la creșterea riscului de cancer. Vă dați seama, dacă ei încasează aproape zilnic prin zborurile lor doza de radiație pentru un CBCT (sau chiar mai mult) și timp de 17 ani nu au pățit nimic, cât de puțin nociv este de fapt CBCT-ul. […]
Un calcul numit LLE (Loss of Life Expectancy = PSV Pierderea Speranței de Viață) arată riscul unui CBCT (prin radiația sa ionizantă) față de riscul unor obiceiuri cotidiene. Să nu uităm, însă, că aceste obiceiuri periculoase nu aduc nici un beneficiu, pe când CBCT-ul ne scutește de multe alte probleme (boli de focar, tratamente incorecte, pierderea dinților, afectarea ATM-ului, și cheltuieli suplimentare) care ne-ar duce la pierderi mari ale speranței de viață (dacă nu ar fi evitate prin CBCT). Astfel că CBCT-ul, în realitate, nu este un risc, ci o protecție împotriva riscurilor, aducând, de fapt, un Câștig al Speranței de Viață.
Tabelul 11 este exprimat în zile de viață.
Fumatul tutunului = 2500 de zile pierdute din viață (6,84 ani)
A fi necăsătorit (fără a-ți păstra fecioria) = 2000 de zile pierdute din viață (5,47 ani)
A nu urma liceul (fără a fi viețuitor al vreunei Mănăstiri) = 950 de zile pierdute din viață (2,6 ani)
A avea 13,6 kg mai mult față de greutatea normală a corpului = 900 de zile pierdute din viață (2,46 ani)
A avea 6,8 kg mai mult față de greutatea normală a corpului = 450 de zile pierdute din viață (1,23 ani)
A bea alcool = 230 de zile pierdute din viață
Accidente cu autoturismul = 180 de zile pierdute din viață ca risc
Poluarea aerului = 80 de zile pierdute din viață
2 cești de cafea pe zi = 26 de zile pierdute din viață
Deltaplanorismul și parașutismul = 25 de zile pierdute din viață
Planificarea familială (pe lângă omorârea pruncilor și generarea cancerului) = 5 zile pierdute din viață
Accidente aviatice = 1 zi pierdută din viață (ca risc)
Moartea prin fulgerare = 0,83 zile (20 de ore) pierdute din viață (ca risc)
CBCT-ul = 15 minute pierdute din viață
Traversarea străzii = 0,4 minute pierdute din viață (ca risc)”
Acest studiu este făcut după ICRP, cel mai exagerat organism în privința protecției radiațiilor, din dorința de a preveni orice urmă de efect negativ al lor.
Să vedem acum și efectele reale (nu doar bănuite a fi posibile) ale radiației ionizante, studiate de alte două mari organizații științifice, citate de dr. John Graham[7]:
„Asociația Americana a Fizicienilor Medicali (AAPM) a emis următoarea declarație de poziție în decembrie 2011: riscurile de imagistică medicală la doze eficiente sub 50.000 μSv pentru proceduri unice sau 100.000 μSv pentru mai multe proceduri pe perioade scurte de timp sunt prea mici pentru a fi detectabile și poate fi inexistentă.” […]
Raportul științific al Comitetului științific al Națiunilor Unite privind efectele radiației atomice (UNSCEAR) din 2012 arată că nu există efecte identificabile ale expunerilor mai mici de 0,1 Sv (100.000 μSv), compatibile cu mecanismele de reparații celulare cunoscute.”
Cu alte cuvinte la mai puțin de 407 de CBCT-uri în aceeași zi sau la mai puțin 815 de CBCT-uri la intervale scurte de timp nu se produc nici un fel de efecte negative în trup sau în vreo celulă. Am luat în considerare iradierea maximă produsă de aparatul nostru pentru un CBCT.
În primele 2 săptămâni post-concepţional (sau săptămânile 3 şi 4 de la ultima menstruaţie), embrionul este foarte rezistent la efectele malformative ale razelor X însă este foarte vulnerabil la efectele letale ale acestora, deşi sunt necesare doze cu mult peste 5 rad sau 50 mSv pentru a produce pierderea sarcinii[7bis]. În cazul aparatului nostru este nevoie de 407 CBCT-uri (am luat în considerare iradierea maximă produsă de aparatul nostru pentru un CBCT) pentru a se ajunge la această doză, dacă s-ar expune direct pântecele femeii însărcinate.
Malformaţiile fetale au prag de expunere de 100 – 200 mGy sau mai mult şi sunt asociate în mod tipic cu probleme ale sistemului nervos central.
În cazul aparatului nostru s-ar produce malformații fetale la 815-1630 CBCT-uri (am luat în considerare iradierea maximă produsă de aparatul nostru pentru un CBCT), dacă s-ar expune direct pântecele femeii însărcinate.
Nu trebuie să uităm, însă, că expunerea în cazul CBCT-ului se face la cap și, în plus, pântecele este protejat prin șorțul radiologic de radiația secundară (care oricum este cu mult mai mică).
Pentru ca pacienții noștri să fie liniștiți și în privința igienei radiațiilor, la sfârșitul tratamentului, le dăm o fișă în care se specifică câți μSv însumează toată radiația „încasată” de ei la noi. Vor putea singuri să vadă cât de puțin au fost radiați față de fondul natural.
[1] Scarfe WC, Levin MD, Gane D, Farman AG. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent 2009:1-20.
<http://www.newtom.it/en/products/newtom-go-2d-3d>, sâmbătă, 30 septembrie 2017.
<https://en.wikipedia.org/wiki/Cone_beam_computed_tomography#History>, sâmbătă, 2 septembrie 2017.
[6] <https://www.researchgate.net/publication/276411072_The_Truth_about_CBCT_ConeBeam_CT_Radiation>, sâmbătă, 2 septembrie 2017.
<http://cdn2.hubspot.net/hubfs/164335/Congress/Video/Dr_Graham_3DCongress_.mp4?submissionGuid=b4439a51-cd85-4358-909d-d850730a22ac>, sâmbătă, 2 septembrie 2017.
<http://www.mymed.ro/efectul-radiaiilor-asupra-funciei-reproductive-i-in-timpul-sarcinii.html>, sâmbătă, 30 septembrie 2017.